본인 부담 상한제 란 의료비를 과도하게 납부하여 경제력 부담을 덜기 위해 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 단, 비급여 등 일부 항목은 제외 될 수 있습니다.
본인부담상한제 개요
고액 의료비 부담 완화를 위해 1년간 건강보험 본인 부담금이 상한 금액 초과시 초과금액을 가입자에게 지급하는 제도입니다.
- 비급여, 선별급여, 2~3인실 상급병실료, 치과 임플란트 등 제외
방식에는 사전급여와 사후급여 두 가지 방식이 있습니다.
사전급여
특정한 요양기관에 입원할 때 발생하는 비용을 미리 지불받는 시스템을 의미합니다.
2023년 기준으로, 한 사람이 같은 요양기관에서 받는 치료에 대한 본인 부담금의 최고 상한액은 780만원입니다.
이 말은, 개인이 해당 요양기관에서 치료를 받으면서 지불해야 하는 금액이 780만원을 초과하면, 그 초과된 금액에 대해서는 요양기관이 직접 국민건강보험공단에 청구하게 됩니다.
예를 들어, 당신이 어떤 병원에서 치료를 받아서 그 비용이 800만원이 되었다고 가정해 보겠습니다. 이 경우 당신은 최대 780만원까지만 지불하면 되고, 나머지 20만원(800만원 – 780만원)은 병원 측에서 직접 국민건강보험공단에 청구하여 받게 됩니다.
다시 말해, 이런 방식으로 공단에서 직접 청구받는 방식을 사용함으로써 환자들의 부담을 줄일 수 있습니다.
사후환급
개인별 본인부담상한액의 기준보험료 결정 전과 후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단에서 환자에게 직접 지급하는 방식입니다.
보험료 결정 전: 개인별 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(2023년 기준 780만원)을 초과하면 매월 초과 금액을 계산하여 지급합니다.
보험료 결정 후: 개인별 연간 본인부담상한액 초과 금액을 소득기준별로 정산하여, 초과 금액을 지급합니다. 이는 다음 해 8월경에 이루어집니다.
그리고 상한액기준보험료는 개인별 연평균 보험료를 의미하며, 지역가입자는 세대, 직장가입자 및 피부양자는 가입자 보험료(다음연도 4월에 정산된 확정보험료)를 기준으로 합니다.
소득구간별 본인부담 상한액
본인부담상한제 환급금 신청방법
국민 건강보험 홈페이지에서 신청이 가능합니다.
아래의 링크를 통해 홈페이지 접속 – 환급금 조회/신청
마치며,
본인부담상한제는 국민의 의료비 부담을 완화하고, 고비용 치료에 대한 경제적 부담을 줄이기 위해 도입된 제도입니다.
이 시스템은 건강보험료를 개인의 소득 수준에 따라 결정하며, 누적 본인 부담금액이 특정 상한선을 초과할 경우 그 초과분을 국민건강보험공단에서 환자에게 직접 돌려주는 방식으로 운영됩니다.
2023년 기준으로, 개인이 한 해 동안 지불해야 하는 본인 부담금의 최고 상한액은 780만원입니다. 이는 고가의 의료 서비스를 필요로 하는 환자들이 치료를 받으면서 발생하는 금전적 스트레스를 크게 완화시켜 줍니다.
국민 건강보험 홈페이지를 통해 환급을 조회하여 확인 해보시면 좋을 것 같습니다.
